Fluoxetina x bupropiona: qual o melhor?

Muita gente chega ao consultório com a mesma dúvida: entre a fluoxetina e a bupropiona, qual é o melhor antidepressivo? Qual engorda, qual emagrece, qual atrapalha mais a libido, qual combina com os sintomas que eu tenho?

A resposta honesta é que nenhum dos dois é melhor em tudo. São remédios que agem de formas completamente diferentes no cérebro. Por isso, cada um costuma servir melhor para um tipo de sintoma e traz efeitos colaterais próprios.

Antes de começar, um pedido que eu sempre repito: não use nenhuma informação da internet, nem esta, para começar, parar ou mudar um remédio por conta própria. Quanto mais você entende o objetivo da medicação, melhor você conversa com o seu médico e mais previsível fica o seu tratamento. A decisão, porém, é sempre tomada em conjunto com ele.

O papel do antidepressivo no tratamento

Fluoxetina e bupropiona estão entre os antidepressivos mais conhecidos e usados, ambos da década de 1980. O nome antidepressivo diz respeito ao primeiro uso para o qual a substância foi aprovada. O corpo não se importa com o nome. O que importa é o que ela faz no cérebro.

Eu costumo explicar que, quando o antidepressivo é necessário, o papel dele é aliviar sintomas específicos. Isso dá condições para a pessoa treinar habilidades de enfrentamento, resolver problemas, construir relações saudáveis e mudar o ambiente. Ele facilita esse trabalho, mas não o substitui.

Em quadros leves e moderados, sem grande prejuízo no trabalho e na vida, a primeira linha de tratamento costuma ser não medicamentosa, principalmente a terapia cognitivo-comportamental, uma abordagem com comprovação científica para mudar padrões de pensamento e de comportamento. O que mais protege de uma recaída, na minha experiência, é o que você aprende e muda ao longo do tratamento.

Como a fluoxetina age e para que serve

Os neurônios se comunicam por impulsos elétricos, mas não encostam uns nos outros. Entre eles existe um pequeno espaço, a sinapse. É nesse espaço que a maioria dos remédios psiquiátricos atua.

A fluoxetina não produz serotonina. Ela impede que a serotonina liberada na sinapse seja recolhida de volta pelo neurônio, o que chamamos de inibir a recaptação. Com isso, a serotonina fica disponível por mais tempo. Depois de algumas semanas, o neurônio que recebe esse estímulo muda a quantidade de receptores na sua membrana, e é aí que a melhora aparece.

A serotonina funciona como um amortecedor de emoções negativas. Por isso, a fluoxetina costuma ajudar em:

• depressão, principalmente quando vem com angústia e ansiedade;
• quadros ansiosos de modo geral;
• transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), que é o quadro que mais depende de ação sobre a serotonina;
• transtorno disfórico pré-menstrual, aquela alteração de humor na segunda metade do ciclo que melhora quando a menstruação vem.

Ela também é um dos antidepressivos mais estudados na gestação e na amamentação, com muita informação acumulada sobre segurança nesse período.

Como a bupropiona age e para que serve

Os antidepressivos atuam basicamente sobre três substâncias: serotonina, dopamina e noradrenalina. A bupropiona é um antidepressivo atípico e é a única que age do jeito que age: ela inibe a recaptação da dopamina e da noradrenalina, e não mexe na serotonina.

A dopamina, na região certa do cérebro, tem a ver com motivação, foco, execução de tarefas e com a capacidade de perceber o que é prazeroso. Em excesso ou na região errada, pode causar agitação, ansiedade, insônia e tremores. A noradrenalina está ligada ao nível de energia física e à concentração.

Como não atua na serotonina, a bupropiona não é usada como primeira opção para nenhum quadro ansioso. Ela costuma ser indicada:

• nas chamadas depressões atípicas, que vêm com muito sono, muito apetite, vontade de doces e carboidratos e uma sensação de braços e pernas pesados como chumbo, principalmente pela manhã;
• associada a outro antidepressivo, para dar mais energia e concentração;
• para reverter a perda de libido causada por antidepressivos que agem na serotonina, sendo um dos poucos recursos para isso;
• no TDAH, como opção de segunda linha, para quem não se adaptou aos tratamentos principais, a lisdexanfetamina e o metilfenidato.

É muito raro associar bupropiona a esses estimulantes do TDAH, porque a combinação pode deixar a pessoa muito agitada. Se isso for proposto, vale conversar com o médico sobre o motivo.

Perigos e cuidados de cada um

Fluoxetina

O erro que mais leva as pessoas a passarem mal é a expectativa errada. Não é esperado que um antidepressivo melhore você nos primeiros dias. O mínimo costuma ser duas semanas, em geral vemos efeito por volta de quatro, e na minha prática eu espero umas seis semanas antes de avaliar a resposta, exceto em quadros muito graves.

Uma melhora intensa logo no segundo dia não é o esperado e merece atenção. Não é diagnóstico, mas pode sugerir algo do espectro bipolar, o que precisa ser conversado com o médico.

No início, a fluoxetina pode aumentar a ansiedade, causar náusea, dor de estômago, diarreia, insônia e até piorar crises de pânico, mesmo sendo um dos remédios que ajudam no pânico. Quem não sabe disso tende a achar que piorou e abandona o tratamento. Por isso, em pessoas muito ansiosas, o médico costuma começar com dose baixa, e em alguns casos associa por algumas semanas um calmante da classe dos benzodiazepínicos para atravessar essa fase.

Ela também interage com muitos outros remédios, como alguns para pressão alta e para trombose. Conte ao seu médico tudo o que você toma. Outro ponto é que a fluoxetina demora a sair do corpo, de duas a quatro semanas. Isso costuma tornar a retirada mais suave do que a de outros antidepressivos, que podem causar mal-estar quando interrompidos rápido. Ainda assim, a retirada deve ser planejada com o médico.

Bupropiona

O efeito colateral mais grave da bupropiona é a convulsão. Quando ela foi lançada, chegou a sair do mercado porque estava sendo usada em doses inadequadas. Depois do ajuste, o risco nas doses terapêuticas passou a ser considerado muito baixo. Mesmo assim, quem tem histórico de convulsão precisa de muito cuidado, e de preferência não deve usá-la. Pelo mesmo motivo, a dose nunca deve ser aumentada por conta própria.

Os efeitos mais comuns são insônia, prisão de ventre, boca seca, tremor e agitação, seja como ansiedade, seja como inquietação, uma vontade de fazer muita coisa ao mesmo tempo. Ela pode ter um efeito acelerador: a pessoa se sente animada no início e depois cai, ou fica irritada e sem dormir. Na gestação, ela não é a opção que eu considero segura.

Vale lembrar que nenhum antidepressivo é uma substância da felicidade. Se você toma e sente um prazer intenso, isso não é o esperado e precisa ser comunicado ao médico.

Libido e peso

Tudo o que aumenta a serotonina tende a diminuir a libido. Isso acontece pelo estímulo de um receptor chamado 5-HT2A, que reduz a sensibilidade e retarda o orgasmo, tanto no homem quanto na mulher. Esse mesmo receptor está ligado ao sono fragmentado e a pesadelos no início do tratamento. A dificuldade sexual é um dos efeitos que mais levam as pessoas a interromper o antidepressivo, e pode persistir.

A bupropiona, por sua vez, não costuma causar perda de libido. Mas é importante saber que ela sozinha não melhora a libido de qualquer pessoa. Ela ajuda quando a perda vem de um antidepressivo serotoninérgico ou da própria depressão. Se a libido piora depois de uma fase inicial de muita energia com a bupropiona, isso pode indicar uma queda para a depressão, possivelmente no espectro bipolar, e precisa ser avaliado.

Quanto ao peso: a fluoxetina pode tirar o apetite nos primeiros meses, mas esse efeito é temporário. Com o tempo, como acontece com os antidepressivos serotoninérgicos, a tendência é de algum ganho de peso. Ela não é indicada para emagrecer. A bupropiona não está associada a ganho de peso e pode levar a um emagrecimento discreto, nada de mágico. Se ela causar muita agitação, algumas pessoas acabam comendo mais.

Meu parecer prático

Na prática, a fluoxetina costuma ser mais indicada para ansiedade, pânico, TOC, depressão com angústia e sintomas ligados ao ciclo menstrual. Começa em dose baixa, sabendo que a ansiedade e o sono podem piorar um pouco no início. Pode atrapalhar a libido e, em alguns casos, deixar um certo achatamento das emoções. Não costuma ser boa para falta de energia, falta de concentração ou excesso de sono.

A bupropiona costuma ser mais indicada para depressões com lentidão, muito sono e falta de concentração, ou para quem teve prejuízo da libido com um antidepressivo serotoninérgico. Em duas a quatro semanas já se espera ver alguma melhora. No início pode trazer insônia, inquietação e tremor, que não devem ser intensos nem durar mais do que alguns dias.

As duas podem ser usadas juntas, em casos específicos, sempre com o médico. Associar dois remédios que agem da mesma forma é que não faz sentido.

Se você está em tratamento ou pensando em começar, leve suas dúvidas para a consulta: quais sintomas o remédio deve aliviar, em quanto tempo avaliar a resposta, quais efeitos esperar no início e o que você vai trabalhar, na terapia e na vida, para um dia poder retirar a medicação com segurança. É isso que costuma tornar a melhora mais sustentável.