Lemborexante: o que muda com o novo remédio para insônia

São três da manhã, você já virou de lado várias vezes, amanhã tem compromisso cedo e o cérebro simplesmente não desliga. Quem convive com insônia conhece bem essa cena, e sabe como ela se repete noite após noite.

A Anvisa aprovou recentemente o lemborexante, um medicamento para insônia que funciona de um jeito diferente dos remédios para dormir que a maioria das pessoas conhece. Recebo muitas perguntas sobre ele, e por isso quero explicar como ele age, para quem pode fazer sentido, quais cuidados exige e onde ele se encaixa em relação a outros tratamentos.

Antes de tudo, um esclarecimento prático: a aprovação da Anvisa é uma etapa. Depois dela, o medicamento ainda passa pela definição de preço na CMED, a câmara que regula o preço de remédios no Brasil, e a empresa decide quando vai lançá-lo no mercado.

Por que a insônia merece ser levada a sério

No consultório, é comum eu ver pessoas que acordam várias vezes durante a noite e passam a depender de um remédio para dormir, às vezes tomando de novo no meio da madrugada. Com o tempo, elas relatam que acordam cada vez mais cansadas, com a cabeça pesada, desanimadas e com menos energia ao longo do dia.

Isso não é detalhe. A insônia é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos mentais e também aparece nos estudos como fator de risco independente para suicídio. Dormir mal de forma persistente não é só incômodo: afeta a saúde como um todo.

Quando falamos em transtorno de insônia, ou insônia crônica, estamos falando de dificuldade para dormir que acontece pelo menos três vezes por semana e dura mais de três meses.

Orexina, a substância que mantém você acordado

Para entender o lemborexante, vale conhecer a orexina. Ela é um neurotransmissor, ou seja, uma substância que ajuda a transmitir sinais entre os neurônios, e atua principalmente em regiões mais centrais do cérebro.

Eu costumo dizer que a orexina é uma espécie de maestro da vigília, que é o estado de estar acordado. Ela não só promove o despertar como mantém esse estado de forma estável ao longo do dia. Também potencializa as vias da dopamina ligadas à motivação, à recompensa e ao esforço, e participa de circuitos relacionados ao estresse, à alimentação e ao gasto de energia.

De forma geral, é ela que ajuda você a se manter alerta, motivado e concentrado durante o dia. Tanto que uma das principais hipóteses para a narcolepsia, um distúrbio em que a pessoa tem sonolência excessiva e episódios de sono fora de hora, é justamente uma deficiência no funcionamento da orexina.

Uma balança entre alerta e sono

Gosto de pensar no nosso nível de alerta como uma balança. De um lado ficam as substâncias que promovem a vigília: a orexina, a histamina, a serotonina, a adrenalina e a dopamina. Do outro lado fica principalmente o GABA, responsável por boa parte do desligamento do sistema nervoso à noite, e também a adenosina, que vai se acumulando ao longo do dia e gera vontade de dormir.

Essa química não é a única coisa que regula o sono, mas é uma parte importante dele.

Como o lemborexante age

O lemborexante faz parte de uma classe chamada antagonistas duplos dos receptores de orexina. Funciona como um sistema de chave e fechadura: a orexina precisa se encaixar em dois tipos de receptores para agir. O medicamento ocupa esses receptores e impede que ela se ligue, o que diminui o sinal de vigília.

A diferença em relação aos remédios mais conhecidos está aí. Os benzodiazepínicos, como o clonazepam, e as chamadas drogas Z, como o zolpidem, potencializam o GABA: colocam peso do lado do sono, como quem aciona um freio. O lemborexante faz o contrário: tira peso do lado da vigília. Eu costumo explicar que, em vez de pisar no freio, ele reduz a gasolina do motor que mantém o cérebro acordado.

Por isso digo que ele não é exatamente um indutor de sono, e sim um inibidor da vigília. Essa diferença importa, porque muda tanto o perfil de efeitos colaterais quanto os possíveis benefícios.

O que os estudos mostram até aqui

Uma metanálise recente indicou que os medicamentos dessa classe não causaram tolerância nem efeitos importantes de abstinência e foram estudados em uso de até um ano. Ainda assim, é uma classe nova, e esses dados precisam ser confirmados com mais tempo de uso.

Arquitetura do sono

O sono tem fases, e duas delas são especialmente importantes: o sono profundo, ligado à recuperação muscular, ao sistema imunológico e à produção hormonal, e o sono REM, a fase associada aos sonhos. A forma como essas fases se organizam ao longo da noite é o que chamamos de arquitetura do sono.

Os benzodiazepínicos e as drogas Z tendem a reduzir o sono profundo e o sono REM. Na prática, a pessoa fica sedada, mas não necessariamente tem um sono restaurador, e muitas vezes acorda cansada. Já os dados sobre a classe do lemborexante sugerem que ela preserva, e talvez até aumente um pouco, essas fases. Se isso traz benefício adicional, ainda não sabemos com certeza.

Como a pessoa fica no dia seguinte

Nos testes de cognição, que avaliam atenção, memória e velocidade de raciocínio, as pessoas que usaram lemborexante não apresentaram a queda que costuma aparecer com os sedativos tradicionais. Em relação ao humor na manhã seguinte, os dados também parecem favoráveis a ele quando comparado a essas outras medicações.

Na minha avaliação, esta é a primeira classe de remédios para insônia que consegue pelo menos se aproximar de um sono natural. É uma vantagem real.

Cuidados e interações importantes

Nenhum medicamento é isento de efeitos colaterais, e o lemborexante não é exceção.

• Narcolepsia: o medicamento é contraindicado para quem tem esse diagnóstico.
• Paralisia do sono: é um efeito raro, mas descrito. A pessoa desperta e, por alguns instantes, não consegue se mover.
• Fígado: há um certo risco de lesão hepática em quem tem predisposição, o que exige acompanhamento.
• Sonolência no dia seguinte: pode acontecer se a pessoa não tiver tempo suficiente de sono depois de tomá-lo.

O ponto que mais exige atenção são as interações. O lemborexante é metabolizado no fígado por uma enzima chamada CYP3A4. Eu gosto de imaginar essa enzima como um túnel por onde o remédio passa para ser eliminado. Algumas substâncias estreitam esse túnel, e o remédio se acumula no organismo. Outras aceleram a passagem, e o efeito diminui.

A lista de substâncias que interferem nesse caminho é grande. Inclui, por exemplo, o antifúngico cetoconazol, o antibiótico claritromicina, os anticonvulsivantes carbamazepina e oxcarbazepina, o antidepressivo fluvoxamina, a erva-de-são-joão e até o suco de toranja, também chamado de grapefruit. Se você usa qualquer outro medicamento ou fitoterápico, conversar com seu médico sobre isso é indispensável.

O tratamento de primeira escolha continua sendo a terapia

Por mais que eu esteja animado com essa novidade, ela não substitui o tratamento de primeira escolha para insônia: a terapia cognitivo-comportamental para insônia, conhecida pela sigla TCC-I.

A insônia costuma ter quatro componentes que se alimentam entre si: a pressão de sono, que é a vontade natural de dormir; o estado de hiperalerta; o ritmo circadiano, que é o nosso relógio biológico; e a insônia condicionada, quando o cérebro aprende, de tanto repetir, o hábito de ficar acordado na cama. Por isso a insônia tende a se perpetuar se o ciclo não for quebrado.

O lemborexante atua sobre a pressão de sono e o hiperalerta, e ajuda pouco no relógio biológico, que depende mais da melatonina, da luz e dos hábitos. Sobre a insônia condicionada, ele não age. A TCC-I trabalha cada um desses componentes. É um treino de habilidades, como uma academia para o cérebro.

Quando olhamos o tamanho de efeito, que é a medida de quanto as pessoas realmente melhoram, e não apenas se melhoram, a TCC-I fica bem à frente de qualquer remédio. Também tem os melhores resultados em memória, concentração e humor no dia seguinte, e ganhos mais duradouros. O desafio é que ela exige esforço e comprometimento, e muita gente desiste antes de começar.

Perguntas para levar à sua consulta

Se você está pensando em conversar com seu médico sobre esse medicamento, estas perguntas podem ajudar a organizar a conversa:

• Minha insônia dura mais de três meses e está prejudicando meu dia?
• Já tentei mudanças de comportamento ou terapia e tive só melhora parcial?
• Tenho receio de tolerância ou dependência com os remédios que uso hoje?
• Tenho narcolepsia ou suspeita dela?
• Uso algum medicamento, fitoterápico ou suco que interfira no metabolismo pelo fígado?
• Tenho algum problema hepático?
• Consigo reservar uma noite de sono completa?

As respostas não decidem nada sozinhas, mas ajudam você e seu médico a avaliar se essa opção faz sentido no seu caso. Algumas dessas situações não impedem o uso, apenas exigem mais cuidado. A narcolepsia é a exceção, porque é uma contraindicação.

Minha mensagem final é esta: insônia tem tratamento, e hoje há mais caminhos do que havia alguns anos atrás. O lemborexante pode ser uma boa opção para algumas pessoas, mas o melhor resultado em geral vem de uma avaliação cuidadosa e, sempre que possível, da TCC-I. Não comece, troque ou suspenda remédios por conta própria.

Se a falta de sono vier acompanhada de pensamentos de que não vale a pena viver, não espere. Procure ajuda imediatamente: o CVV atende gratuitamente, 24 horas, pelo telefone 188, e em situação de risco procure um serviço de emergência.