Clonazepam: para que serve, quais os riscos e como usar com cuidado

Quando a mente acelera, os pensamentos não param e o corpo fica agitado, é natural querer um alívio imediato. Muita gente ouve falar do clonazepam justamente nessa hora. Às vezes por indicação médica, às vezes porque um amigo ou alguém da família toma e diz que se sente melhor.

O que eu vejo no consultório é que pouca gente sabe de fato o que esse remédio faz, para que ele é indicado e que riscos traz. É comum encontrar quem começou a tomar por pouco tempo e, anos depois, continua usando sem saber direito por quê.

Entender como ele funciona ajuda você a usar com segurança, se for o caso, e a conversar com seu médico sobre o que fazer daqui para a frente.

O que é o clonazepam e para que ele é indicado

O clonazepam pertence a uma classe chamada benzodiazepínicos, criada por volta dos anos 1960. Ele também aparece classificado como anticonvulsivante ou como hipnótico, palavra que vem do grego hipnos, sono, e quer dizer um remédio que dá sono.

Eu costumo dizer que esses nomes atrapalham mais do que ajudam. A psiquiatria nunca foi boa de marketing. Anticonvulsivante foi a primeira indicação aprovada para ele, mas a maioria das pessoas que toma clonazepam não tem epilepsia. Tomar o remédio não quer dizer que você tem a doença que dá nome à classe.

Hoje tentamos usar uma nomenclatura baseada no mecanismo de ação. Por ela, o clonazepam é um modulador alostérico do GABA. Parece complicado, mas explico mais adiante o que isso quer dizer.

Em que situações ele é usado

• Epilepsia, que é uma indicação da neurologia.
• Transtornos de ansiedade, como o transtorno de pânico, a ansiedade generalizada e a ansiedade social, sempre por um período curto, idealmente de poucas semanas.
• Insônia, no começo do tratamento e também por pouco tempo, enquanto o tratamento de primeira escolha ainda não fez efeito.
• Síndrome das pernas inquietas, um problema em que a pessoa sente um incômodo, uma espécie de comichão, e precisa mexer as pernas, o que atrapalha muito o sono.

Na psiquiatria não existe nenhuma condição em que se indique tomar o clonazepam indefinidamente. Na teoria, o uso é curto. Na prática, sei que muitas pessoas acabam tomando por anos, e é justamente isso que precisa de atenção.

Por ter potencial de causar dependência, ele tem tarja preta e só pode ser vendido com a receita azul, um receituário numerado e controlado pela Secretaria de Saúde. Eu prescrevo esse remédio, e não sou contra ele. Mas ele precisa ser usado de forma estratégica e pontual. Quando se prescreve sem um plano com começo, meio e fim, o uso tende a ficar para sempre sem resolver o problema.

Como o clonazepam age no cérebro

No cérebro ansioso, algumas áreas estão hiperativas. Os neurônios se comunicam por meio das sinapses, que passam um impulso elétrico de uma célula para a outra.

O GABA é uma substância que funciona como o freio do cérebro. Quando ele se liga ao seu receptor, deixa entrar cloro na célula, e isso diminui o impulso elétrico. Tudo fica um pouco mais lento.

O clonazepam se encaixa ao lado desse receptor. Alostérico quer dizer isso: ao lado. Encaixado ali, ele abre muito mais o canal e potencializa o efeito do GABA. O freio fica mais forte.

O problema é que isso acontece no cérebro inteiro, e não só nas áreas hiperativas. Por isso ele também deixa mais lentas regiões que a gente não queria frear, como as do raciocínio, da memória, do foco e do planejamento.

O papel dele no tratamento

Ele não é o tratamento. Eu comparo o clonazepam a um analgésico comum: alivia o desconforto, mas não cuida da causa. Serve como conforto temporário enquanto o tratamento de longo prazo começa a fazer efeito.

No transtorno de pânico, um dos tratamentos de primeira linha é a terapia cognitivo-comportamental, a TCC, com um componente chamado exposição interoceptiva, que trabalha as sensações do próprio corpo. Não existe uma TCC única para tudo: ela depende do diagnóstico.

Exposição também não é se jogar no medo de qualquer jeito. É um treino planejado para que você saia de cada exercício com a sensação de que conseguiu, e repita isso até essa memória se firmar. Eu sei como é, porque já passei por crises de pânico.

Aqui entra um cuidado importante. Como o clonazepam prejudica a atenção e a concentração, não é indicado tomá-lo antes desses exercícios. A TCC é um treino de habilidades, quase uma musculação para o córtex pré-frontal, e o remédio diminui a capacidade de aprender e de formar novas conexões.

Na insônia, a TCC para insônia, conhecida como TCC-I, é o tratamento padrão ouro. Isso é consenso nas diretrizes da Associação Americana de Medicina do Sono, da Associação Brasileira do Sono e do consenso europeu de insônia, porque ela ajuda o cérebro a voltar a dormir de forma natural.

Esses treinos podem ser feitos independentemente do tempo de uso do remédio. Na insônia, a TCC pode acontecer junto com a redução gradual. Na ansiedade, depois que a exposição já avançou. Quando a pessoa faz a TCC antes ou durante uma retirada controlada, a chance de conseguir diminuir ou até parar o remédio pode chegar ao dobro ou ao triplo.

Os riscos enquanto você usa

Os efeitos colaterais costumam ser mais fortes no início do uso e nas primeiras horas depois de tomar. Algumas pessoas são mais sensíveis do que outras.

Efeitos colaterais mais comuns

• Sonolência, que pode continuar no dia seguinte, com aquela sensação de ressaca, de estar meio grogue. O efeito pode durar de 12 a 18 horas, e em algumas pessoas bem mais.
• Perda de coordenação motora. Eu mesmo, numa fase de crises de pânico, tomei um calmante dessa classe e lembro de esbarrar nos batentes das portas e tropeçar.
• Dificuldade de foco, de manter a atenção em uma coisa só.
• Falhas de memória, tanto para guardar informações quanto para recuperá-las, como esquecer a palavra no meio da frase.
• Reflexos mais lentos, o que aumenta o risco de acidentes ao dirigir ou operar máquinas.

Em pessoas idosas, a combinação de pouca coordenação e reflexos lentos aumenta o risco de quedas, que podem levar a fraturas e internação. Com o tempo, parte desses efeitos pode diminuir por tolerância, mas é importante saber que eles existem.

Misturas que você deve evitar

O clonazepam é um sedativo. Misturá-lo com outras substâncias que também diminuem o nível de consciência é arriscado.

• Álcool: os dois deprimem o sistema nervoso e, juntos, podem levar a uma parada respiratória, que pode ser fatal. Muita gente mistura e não acontece nada, mas é uma roleta-russa.
• Opioides, como morfina, petidina, tramadol e codeína: essa é a outra combinação mais perigosa.
• Outros sedativos, como antialérgicos que dão sono (dimenidrinato, prometazina, hidroxizina) ou outro calmante de tarja preta.

Também recebo muitas perguntas sobre as diferenças entre o clonazepam e outros remédios da mesma classe, como alprazolam, bromazepam ou midazolam. Eles variam em quanto tempo duram e em quando fazem efeito, mas essa comparação deve ser feita pelo seu médico, e não por pesquisa na internet.

Dependência, abstinência e como parar

Os quadros de dependência têm três características centrais. A tolerância, quando a mesma dose passa a fazer menos efeito. A abstinência, quando parar provoca sintomas contrários aos do remédio. E a perda de controle, quando você usa mais ou por mais tempo do que planejou.

Mesmo quem não chegou a desenvolver dependência provavelmente vai ter sintomas de abstinência se parar de repente e sozinho. Na minha experiência, essa tentativa costuma ser muito desagradável, os sintomas voltam e a pessoa fica frustrada, achando que não tem saída.

O que pode acontecer se você parar de uma vez

• Ansiedade e insônia de rebote, que voltam como se alguém tivesse tirado a tampa que as segurava.
• Irritabilidade e agitação.
• Tremores, suor e palpitação, sintomas parecidos com os da abstinência de álcool, porque as duas substâncias agem de forma semelhante.
• Mais raramente, convulsões e alucinações.

Esses sintomas podem durar algumas semanas. A regra é simples: não pare sozinho e não pare de uma vez. Isso não quer dizer que a retirada vá durar a vida inteira. Quer dizer que ela precisa de um processo.

As etapas de uma retirada segura

1. Avaliação médica completa e um plano feito para você.
2. Redução gradual ao longo do tempo, com acompanhamento.
3. Suporte psicológico, de preferência com a TCC adequada ao seu quadro.

Mitos comuns sobre o clonazepam

“É um calmante natural, sem efeitos colaterais, que faz dormir bem.” Não é. Ele seda, mas não produz um sono natural e prejudica as fases mais importantes do sono, como o sono profundo e o sono REM.

“Não causa dependência.” Causa, sim. Por isso é importante seguir exatamente o que o seu médico orientou, pelo tempo que ele orientou.

“Tomar de vez em quando, quando estou nervoso, não tem problema, nem na gravidez.” Também não é verdade. Na gravidez ele só é indicado em raríssimas exceções.

“Ele é o tratamento.” Não é. É um alívio temporário enquanto o tratamento de verdade acontece.

O que fazer a partir daqui

Imagine duas situações. Na primeira, a pessoa recebe o remédio de um psiquiatra, usa como foi orientado, faz uma terapia específica para o seu quadro e, com o tempo, consegue retirar o remédio com acompanhamento. Na segunda, alguém começa a tomar por sugestão de um amigo, sem acompanhamento, vai aumentando a dose e percebe a vida e o trabalho sofrendo com a falta de concentração e com os erros.

Se você usa clonazepam, não mude nada por conta própria. Converse com seu médico, pergunte qual é o plano e quanto tempo ele prevê para o uso. Se já toma há muito tempo e quer parar, saiba que existe um caminho, com redução gradual e terapia baseada em evidência, e que em muitos casos ele dá certo.