Amitriptilina: por que eu não prescrevo

A amitriptilina é um remédio antigo e muito conhecido, e ainda hoje é bastante receitada. Quem mais prescreve não costuma ser o psiquiatra. Ela aparece muito na receita do reumatologista e de outros médicos que tratam dor crônica. Mesmo assim, ela é classificada como antidepressivo, e isso confunde muita gente.

No Instagram e no consultório recebo muitas perguntas sobre ela. Quero explicar como ela age, o que pode trazer de bom, quais são os efeitos colaterais e os riscos, e por que faz muito tempo que eu não a uso para tratar depressão ou ansiedade. Eu a usava bastante no internato e na residência, no Hospital Universitário da USP, e há anos deixei de usá-la.

Você não precisa decorar nada do que vem a seguir. A ideia é que você tenha alguns pontos de alerta e consiga conversar melhor com o seu médico.

Um antidepressivo com nome de estrutura química

A amitriptilina pertence ao grupo dos antidepressivos tricíclicos. Eles estão entre os primeiros antidepressivos que surgiram, por volta da década de 1950. Foi também mais ou menos nessa época que começaram a aparecer os tratamentos realmente eficazes em psiquiatria, tanto remédios quanto psicoterapias.

A história que se conta é que os laboratórios tentavam copiar a clorpromazina, um remédio que tinha feito muito sucesso. Ela acalmava pacientes muito agitados, com quadros de esquizofrenia ou transtorno bipolar, e ficou conhecida como antipsicótico. As moléculas parecidas que testaram depois não acalmavam esses pacientes. Por outro lado, percebeu-se que eles ficavam menos deprimidos, e foi assim que essa família passou a ser usada como antidepressivo.

O nome “tricíclico” vem dos três anéis da estrutura química da molécula, aqueles da química orgânica da escola. São os únicos antidepressivos com nome tirado da estrutura. Os outros costumam ser nomeados pelo que fazem no cérebro. A sertralina, por exemplo, é um inibidor da recaptação da serotonina.

Como ela age: o lado terapêutico

Costumo dizer que a amitriptilina é um remédio “sujo”, entre aspas. Ela não age só onde nós queremos. Age em vários outros pontos do organismo, e é por isso que dá tantos efeitos colaterais. Mas vamos começar pelo que ela faz de útil.

Serotonina

Os neurônios se comunicam liberando substâncias chamadas neurotransmissores, que funcionam como carteiros levando mensagens de um neurônio para o outro. Depois de entregar a mensagem, o neurônio recolhe o neurotransmissor por uma espécie de bomba de reciclagem, porque o sistema nervoso é econômico.

A amitriptilina bloqueia essa bomba no caso da serotonina. Assim, a serotonina fica mais tempo disponível. Do ponto de vista do humor, a serotonina funciona como um amortecedor de emoções: diminui a angústia e faz você sentir menos o peso de uma notícia ruim ou de uma crítica. Ela também ajuda um pouco a frear a dor, mas não é a melhor nisso.

Noradrenalina e o portão da dor

A amitriptilina faz o mesmo com a noradrenalina. Existe no sistema nervoso um mecanismo que funciona como um portão para os sinais de dor. Quando você está muito concentrado em algo importante, nem percebe um incômodo no corpo que estava lá o tempo todo.

Na dor crônica, o problema muitas vezes não é uma lesão no tecido. É um circuito da dor que ficou hiperestimulado, sensibilizado de tanto ser usado. A dor é real, não é inventada. O cérebro é que não está conseguindo frear esse estímulo. A noradrenalina ajuda a fechar um pouco esse portão, e por isso antidepressivos que atuam nela são usados em quadros como fibromialgia e dores articulares.

Com o tempo, depois de cerca de quatro semanas, a noradrenalina também pode melhorar a energia e a concentração, porque atua no córtex pré-frontal, a região que organiza o comportamento. Nessa região ela acaba aumentando também a dopamina. No início pode dar um pouco de agitação, o que não é tão comum e costuma passar.

O problema da dose

Aqui está o ponto central. Para a dor, doses baixas já costumam ter efeito. Para a amitriptilina funcionar como antidepressivo, ou para tratar ansiedade, a dose precisa ser muito mais alta, num intervalo que imagino que a maioria de quem a usa nem desconfia.

Se você tem dor e também um quadro ansioso ou depressivo, e usa uma dose baixa, a chance de melhorar o humor, a energia e a concentração é muito pequena. A bula diz que ela é antidepressiva, e é verdade, mas só nessas doses altas. E é aí que entram os efeitos colaterais, que nessa faixa costumam ser muito difíceis de tolerar.

Efeitos colaterais e riscos

Queda de pressão ao levantar

A amitriptilina bloqueia um receptor que ajuda a manter a pressão. Isso pode causar hipotensão postural, aquela queda de pressão quando a pessoa se levanta. Em quem tem mais de 65 anos e toma remédio para pressão alta, como o captopril ou a hidroclorotiazida, o risco de a pressão cair e levar a uma queda é considerável. Por isso ela é muito pouco indicada nessa faixa etária. Esse mesmo bloqueio também pode contribuir para disfunção sexual.

Efeito no coração

Ela pode alterar o eletrocardiograma, aumentando uma medida chamada intervalo QT. Quando esse intervalo aumenta muito, existe risco de uma arritmia grave chamada torsades de pointes (torção das pontas). Não estou dizendo que isso vai acontecer com quem toma dose baixa. O risco cresce com doses maiores e quando ela é combinada com outros remédios.

As diretrizes recomendam que, acima de 50 anos, se faça um eletrocardiograma antes de começar e que ele seja repetido periodicamente durante o tratamento. Em quem teve problema cardiovascular nos últimos meses, ela não é uma boa escolha.

Sono, apetite e lentidão

Ela age no mesmo receptor dos antialérgicos antigos, o receptor H1 da histamina. Tudo que bloqueia esse receptor tende a dar sono, deixar a pessoa mais lenta e aumentar o apetite.

Memória e raciocínio

Ela também bloqueia a acetilcolina, um neurotransmissor pouco falado e muito importante. No cérebro, a acetilcolina está ligada a guardar informações, aprender, recordar o que você precisa na hora de resolver um problema e à velocidade do pensamento. Tanto que os remédios usados no Alzheimer servem justamente para aumentar a acetilcolina.

Bloqueando a acetilcolina, a pessoa pode ter mais dificuldade de memorizar, de lembrar e de raciocinar com rapidez. Somado ao efeito antialérgico, isso pode deixá-la bastante lenta. No corpo, esse bloqueio também causa boca seca e intestino preso.

Isso varia de pessoa para pessoa. Há quem tome doses baixas sem efeito colateral nenhum.

Interações com outros remédios

Muitos antidepressivos, como a bupropiona, a paroxetina e a fluoxetina, fazem a amitriptilina ser metabolizada mais devagar, e o nível dela no sangue sobe. O tramadol também faz isso. Pode ser que não cause nada, mas pode aumentar os efeitos colaterais. Se você toma algum desses junto, vale conversar com o seu médico.

Por que eu não uso para depressão e ansiedade

Juntando tudo: para tratar depressão ou ansiedade, a dose precisa ser alta, e nessa dose a pessoa tende a ficar sedada, lenta, com mais fome e com mais risco cardíaco e de quedas. Isso não é terapêutico. Por isso, há décadas ela deixou de ser escolha para esses quadros, e eu só pensaria nela se não houvesse nenhuma outra opção.

Mesmo entre os tricíclicos ela seria a última opção. No fígado, a amitriptilina se transforma em nortriptilina, que costuma dar menos efeitos colaterais. Clomipramina, imipramina e nortriptilina também são antigas, também dão bastante efeito colateral e não são primeira linha para nada em psiquiatria. Ainda assim, costumam ser mais toleráveis que a amitriptilina.

Quanto ao sono: em dose baixa ela dá sonolência, assim como um antialérgico. Isso não é tratar a insônia, porque não reproduz o sono natural.

Se você já toma amitriptilina

Não se assuste e não pare por conta própria. Usar amitriptilina para dor, como na fibromialgia ou na enxaqueca, não é errado. Se você tem só o quadro de dor, sem ansiedade nem depressão, ela pode ser uma boa opção. Ela só pede cuidado. Se está funcionando e você não tem nenhum dos riscos que mencionei, não há motivo para preocupação. Se tem mais de 50 anos, converse sobre o eletrocardiograma.

O que vale saber é: se você também tem sintomas ansiosos ou depressivos, provavelmente a dose que você usa não está tratando esses sintomas. Fale com o seu médico. Pergunte qual é o objetivo do remédio, em quanto tempo ele deve fazer efeito, qual é o plano e como saber se está funcionando. Se você tem sonolência, ganho de peso ou sente o pensamento mais lento, conte isso também.

A depressão e a ansiedade merecem tratamento próprio, com outras medicações quando indicadas e com tratamentos não medicamentosos. Atividade física, meditação e relaxamento podem ajudar. Entre as abordagens não medicamentosas, a que costuma ter mais efeito nesses quadros é a terapia cognitivo-comportamental, a TCC. No fundo ela é um treino do cérebro: de pensamento e de comportamento, adaptado a cada quadro. Muitas vezes o remédio dá o conforto necessário para que esse treino aconteça e, depois, pode ser retirado com acompanhamento.